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セミナー 開催No. 229093
2022年9月22日(木)
東京都港区
骨盤ケア アドバンスセミナー
参加者(代表)の
自宅住所/連絡先※
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール※ (半角英数)
メール【確認】 (半角英数)
コピー・貼り付けはしないでください
電話番号※ － － (半角数字)
日中に連絡のつく電話番号をお知らせください
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
案内書送付先
自宅以外に送付を希望される方は、チェックの上、下記へご入力ください
自宅以外
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
　(全角)
ビル・マンションなどの場合は必ず建物名をご入力ください
施設名※

(全角)
病棟名などもできるだけ詳しくご入力ください
電話番号※ － － (半角数字)
　
受講条件
該当するものに、□内にチェック（レ点を）してください ※
　 1)骨盤ケア指導を受けたことがある
 (1)青葉・フィジサボの講座受講経験がある

 (2)トコベルアドバイザー・トコベル着用指導者から指導を受けたことがある


2)自身で実施、もしくは人に指導したことがある
　 3)青葉配信の次の動画を見たことがある
 (1)骨盤ケアの流れ（導入ページ）
 (2)骨盤ケアの三原則
 (3)骨盤のゆがみを整える体操
チェックを付けられた項目について、いつ頃・どのような講座・どなたから…など、わかる範囲でお知らせください
申込教材 セミナー案内の【骨盤ケア アドバンスセミナー】より「持ち物」・「申込教材(価格)」を
必ずご確認の上、お申込ください
　「トコちゃんベルト」をお持ちでない方は、ご購入 or　レンタル のどちらかを、お選びください
　　注）ベルトのサイズは、洋服のサイズとは異なります 「サイズの測り方」
　 ◆ベルトのサイズ　（　→Ⅰ　　→Ⅱ　）
カラータオル（3色/3枚組み）
トコちゃんのふわっと腹巻 薄手オーガニック(2枚組)
トコちゃんベルトⅠ(白)
トコちゃんベルトⅡ(白)
さらし（3メートル）
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『骨盤メンテ』　
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
推奨書籍『心と体がラクになる 産後の骨盤ケア』　
アンケート【このセミナーを申込まれたキッカケは何でしょうか？】
該当する項目にチェックをお願いしま す（複数回答可）
トコ企画のセミナーで案内を聞いて
勤務先からのすすめ
知り合いからのすすめ
青葉からの配布チラシ
学会での配布チラシ　学会名
ダイレクトメール　いつ頃・番号
トコ企画のホームページ
その他　
連絡欄



参加者２
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
該当するものに、□内にチェック（レ点を）してください ※
　 1)骨盤ケア指導を受けたことがある
 (1)青葉・フィジサボの講座受講経験がある

 (2)トコベルアドバイザー・トコベル着用指導者から指導を受けたことがある


2)自身で実施、もしくは人に指導したことがある
　 3)青葉配信の次の動画を見たことがある
 (1)骨盤ケアの流れ（導入ページ）
 (2)骨盤ケアの三原則
 (3)骨盤のゆがみを整える体操
チェックを付けられた項目について、いつ頃・どのような講座・どなたから…など、わかる範囲でお知らせください
申込教材 セミナー案内の【骨盤ケア アドバンスセミナー】より「持ち物」・「申込教材(価格)」を
必ずご確認の上、お申込ください
　「トコちゃんベルト」をお持ちでない方は、ご購入 or　レンタル のどちらかを、お選びください
　　注）ベルトのサイズは、洋服のサイズとは異なります 「サイズの測り方」
　 ◆ベルトのサイズ　（　→Ⅰ　　→Ⅱ　）
カラータオル（3色/3枚組み）
トコちゃんのふわっと腹巻 薄手オーガニック(2枚組)
トコちゃんベルトⅠ(白)
トコちゃんベルトⅡ(白)
さらし（3メートル）
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『骨盤メンテ』　
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
推奨書籍『心と体がラクになる 産後の骨盤ケア』　
参加者３
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
該当するものに、□内にチェック（レ点を）してください ※
　 1)骨盤ケア指導を受けたことがある
 (1)青葉・フィジサボの講座受講経験がある

 (2)トコベルアドバイザー・トコベル着用指導者から指導を受けたことがある


2)自身で実施、もしくは人に指導したことがある
　 3)青葉配信の次の動画を見たことがある
 (1)骨盤ケアの流れ（導入ページ）
 (2)骨盤ケアの三原則
 (3)骨盤のゆがみを整える体操
チェックを付けられた項目について、いつ頃・どのような講座・どなたから…など、わかる範囲でお知らせください
申込教材 セミナー案内の【骨盤ケア アドバンスセミナー】より「持ち物」・「申込教材(価格)」を
必ずご確認の上、お申込ください
　「トコちゃんベルト」をお持ちでない方は、ご購入 or　レンタル のどちらかを、お選びください
　　注）ベルトのサイズは、洋服のサイズとは異なります 「サイズの測り方」
　 ◆ベルトのサイズ　（　→Ⅰ　　→Ⅱ　）
カラータオル（3色/3枚組み）
トコちゃんのふわっと腹巻 薄手オーガニック(2枚組)
トコちゃんベルトⅠ(白)
トコちゃんベルトⅡ(白)
さらし（3メートル）
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『骨盤メンテ』　
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
推奨書籍『心と体がラクになる 産後の骨盤ケア』　
参加者４
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
該当するものに、□内にチェック（レ点を）してください ※
　 1)骨盤ケア指導を受けたことがある
 (1)青葉・フィジサボの講座受講経験がある

 (2)トコベルアドバイザー・トコベル着用指導者から指導を受けたことがある


2)自身で実施、もしくは人に指導したことがある
　 3)青葉配信の次の動画を見たことがある
 (1)骨盤ケアの流れ（導入ページ）
 (2)骨盤ケアの三原則
 (3)骨盤のゆがみを整える体操
チェックを付けられた項目について、いつ頃・どのような講座・どなたから…など、わかる範囲でお知らせください
申込教材 セミナー案内の【骨盤ケア アドバンスセミナー】より「持ち物」・「申込教材(価格)」を
必ずご確認の上、お申込ください
　「トコちゃんベルト」をお持ちでない方は、ご購入 or　レンタル のどちらかを、お選びください
　　注）ベルトのサイズは、洋服のサイズとは異なります 「サイズの測り方」
　 ◆ベルトのサイズ　（　→Ⅰ　　→Ⅱ　）
カラータオル（3色/3枚組み）
トコちゃんのふわっと腹巻 薄手オーガニック(2枚組)
トコちゃんベルトⅠ(白)
トコちゃんベルトⅡ(白)
さらし（3メートル）
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『骨盤メンテ』　
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
推奨書籍『心と体がラクになる 産後の骨盤ケア』　
参加者５
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
該当するものに、□内にチェック（レ点を）してください ※
　 1)骨盤ケア指導を受けたことがある
 (1)青葉・フィジサボの講座受講経験がある

 (2)トコベルアドバイザー・トコベル着用指導者から指導を受けたことがある


2)自身で実施、もしくは人に指導したことがある
　 3)青葉配信の次の動画を見たことがある
 (1)骨盤ケアの流れ（導入ページ）
 (2)骨盤ケアの三原則
 (3)骨盤のゆがみを整える体操
チェックを付けられた項目について、いつ頃・どのような講座・どなたから…など、わかる範囲でお知らせください
申込教材 セミナー案内の【骨盤ケア アドバンスセミナー】より「持ち物」・「申込教材(価格)」を
必ずご確認の上、お申込ください
　「トコちゃんベルト」をお持ちでない方は、ご購入 or　レンタル のどちらかを、お選びください
　　注）ベルトのサイズは、洋服のサイズとは異なります 「サイズの測り方」
　 ◆ベルトのサイズ　（　→Ⅰ　　→Ⅱ　）
カラータオル（3色/3枚組み）
トコちゃんのふわっと腹巻 薄手オーガニック(2枚組)
トコちゃんベルトⅠ(白)
トコちゃんベルトⅡ(白)
さらし（3メートル）
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『骨盤メンテ』　
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
推奨書籍『心と体がラクになる 産後の骨盤ケア』　
参加者６
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
該当するものに、□内にチェック（レ点を）してください ※
　 1)骨盤ケア指導を受けたことがある
 (1)青葉・フィジサボの講座受講経験がある

 (2)トコベルアドバイザー・トコベル着用指導者から指導を受けたことがある


2)自身で実施、もしくは人に指導したことがある
　 3)青葉配信の次の動画を見たことがある
 (1)骨盤ケアの流れ（導入ページ）
 (2)骨盤ケアの三原則
 (3)骨盤のゆがみを整える体操
チェックを付けられた項目について、いつ頃・どのような講座・どなたから…など、わかる範囲でお知らせください
申込教材 セミナー案内の【骨盤ケア アドバンスセミナー】より「持ち物」・「申込教材(価格)」を
必ずご確認の上、お申込ください
　「トコちゃんベルト」をお持ちでない方は、ご購入 or　レンタル のどちらかを、お選びください
　　注）ベルトのサイズは、洋服のサイズとは異なります 「サイズの測り方」
　 ◆ベルトのサイズ　（　→Ⅰ　　→Ⅱ　）
カラータオル（3色/3枚組み）
トコちゃんのふわっと腹巻 薄手オーガニック(2枚組)
トコちゃんベルトⅠ(白)
トコちゃんベルトⅡ(白)
さらし（3メートル）
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『骨盤メンテ』　
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
推奨書籍『心と体がラクになる 産後の骨盤ケア』　
参加者７
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
該当するものに、□内にチェック（レ点を）してください ※
　 1)骨盤ケア指導を受けたことがある
 (1)青葉・フィジサボの講座受講経験がある

 (2)トコベルアドバイザー・トコベル着用指導者から指導を受けたことがある


2)自身で実施、もしくは人に指導したことがある
　 3)青葉配信の次の動画を見たことがある
 (1)骨盤ケアの流れ（導入ページ）
 (2)骨盤ケアの三原則
 (3)骨盤のゆがみを整える体操
チェックを付けられた項目について、いつ頃・どのような講座・どなたから…など、わかる範囲でお知らせください
申込教材 セミナー案内の【骨盤ケア アドバンスセミナー】より「持ち物」・「申込教材(価格)」を
必ずご確認の上、お申込ください
　「トコちゃんベルト」をお持ちでない方は、ご購入 or　レンタル のどちらかを、お選びください
　　注）ベルトのサイズは、洋服のサイズとは異なります 「サイズの測り方」
　 ◆ベルトのサイズ　（　→Ⅰ　　→Ⅱ　）
カラータオル（3色/3枚組み）
トコちゃんのふわっと腹巻 薄手オーガニック(2枚組)
トコちゃんベルトⅠ(白)
トコちゃんベルトⅡ(白)
さらし（3メートル）
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『骨盤メンテ』　
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
推奨書籍『心と体がラクになる 産後の骨盤ケア』　
参加者８
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
該当するものに、□内にチェック（レ点を）してください ※
　 1)骨盤ケア指導を受けたことがある
 (1)青葉・フィジサボの講座受講経験がある

 (2)トコベルアドバイザー・トコベル着用指導者から指導を受けたことがある


2)自身で実施、もしくは人に指導したことがある
　 3)青葉配信の次の動画を見たことがある
 (1)骨盤ケアの流れ（導入ページ）
 (2)骨盤ケアの三原則
 (3)骨盤のゆがみを整える体操
チェックを付けられた項目について、いつ頃・どのような講座・どなたから…など、わかる範囲でお知らせください
申込教材 セミナー案内の【骨盤ケア アドバンスセミナー】より「持ち物」・「申込教材(価格)」を
必ずご確認の上、お申込ください
　「トコちゃんベルト」をお持ちでない方は、ご購入 or　レンタル のどちらかを、お選びください
　　注）ベルトのサイズは、洋服のサイズとは異なります 「サイズの測り方」
　 ◆ベルトのサイズ　（　→Ⅰ　　→Ⅱ　）
カラータオル（3色/3枚組み）
トコちゃんのふわっと腹巻 薄手オーガニック(2枚組)
トコちゃんベルトⅠ(白)
トコちゃんベルトⅡ(白)
さらし（3メートル）
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『骨盤メンテ』　
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
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