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セミナー 開催No. 229093
2022年9月22日(木)
東京都港区
骨盤ケア アドバンスセミナー
参加者(代表)の
自宅住所/連絡先※
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール※ (半角英数)
メール【確認】 (半角英数)
コピー・貼り付けはしないでください
電話番号※ － － (半角数字)
日中に連絡のつく電話番号をお知らせください
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
案内書送付先
自宅以外に送付を希望される方は、チェックの上、下記へご入力ください
自宅以外
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
　(全角)
ビル・マンションなどの場合は必ず建物名をご入力ください
施設名※

(全角)
病棟名などもできるだけ詳しくご入力ください
電話番号※ － － (半角数字)
　
受講条件
メンテ“力”UPセミナー受講日
１日目　受講時期※
受講場所
２日目　受講時期※
受講場所
申込教材 セミナー案内の【骨盤ケア アドバンスセミナー】より「持ち物」・「申込教材(価格)」を
必ずご確認の上、お申込ください
　「トコちゃんベルト」は、レンタルのみとなります　(販売はしておりません)
　・ベルトのサイズは、洋服のサイズとは異なります 「サイズの測り方」
　 ◆ベルトのサイズ　（　→Ⅰ　　→Ⅱ　）
フェイスタオル
トコちゃんの腹巻（2枚組）LLサイズ　　
トコちゃんベルトⅠ
トコちゃんベルトⅡ
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
アンケート【このセミナーを申込まれたキッカケは何でしょうか？】
該当する項目にチェックをお願いしま す（複数回答可）
トコ企画のセミナーで案内を聞いて
勤務先からのすすめ
知り合いからのすすめ
青葉からの配布チラシ
学会での配布チラシ　学会名
ダイレクトメール　いつ頃・番号
トコ企画のホームページ
その他　
連絡欄
下記の場合、連絡欄にてお知らせください
・前回のご受講以降、お名前が変更になられた方は、旧姓をお知らせください
・妊娠中の方
　 2名以上でお申込の場合は、該当者のお名前もお願いします
　 例）　「妊娠中、○○さんセミナー当日△週」
・ご質問など



参加者２
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
メンテ“力”UPセミナー受講日
１日目　受講時期※
受講場所
２日目　受講時期※
受講場所
申込教材 フェイスタオル
トコちゃんの腹巻（2枚組）LLサイズ　　
トコちゃんベルトⅠ
トコちゃんベルトⅡ
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
参加者３
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
メンテ“力”UPセミナー受講日
１日目　受講時期※
受講場所
２日目　受講時期※
受講場所
申込教材 フェイスタオル
トコちゃんの腹巻（2枚組）LLサイズ　　
トコちゃんベルトⅠ
トコちゃんベルトⅡ
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
参加者４
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
メンテ“力”UPセミナー受講日
１日目　受講時期※
受講場所
２日目　受講時期※
受講場所
申込教材 フェイスタオル
トコちゃんの腹巻（2枚組）LLサイズ　　
トコちゃんベルトⅠ
トコちゃんベルトⅡ
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
参加者５
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
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受講条件
メンテ“力”UPセミナー受講日
１日目　受講時期※
受講場所
２日目　受講時期※
受講場所
申込教材 フェイスタオル
トコちゃんの腹巻（2枚組）LLサイズ　　
トコちゃんベルトⅠ
トコちゃんベルトⅡ
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
参加者６
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
メンテ“力”UPセミナー受講日
１日目　受講時期※
受講場所
２日目　受講時期※
受講場所
申込教材 フェイスタオル
トコちゃんの腹巻（2枚組）LLサイズ　　
トコちゃんベルトⅠ
トコちゃんベルトⅡ
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
参加者７
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
メンテ“力”UPセミナー受講日
１日目　受講時期※
受講場所
２日目　受講時期※
受講場所
申込教材 フェイスタオル
トコちゃんの腹巻（2枚組）LLサイズ　　
トコちゃんベルトⅠ
トコちゃんベルトⅡ
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　
参加者８
自宅住所/連絡先
氏名※ (全角) ID(半角数字7桁)
かな※ (全角)
性別※ 女性 男性
勤務先※ 勤務　 開業　 フリー　 なし　
施設名 (全角) 　所在地
資格※ (全角)
資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
メール (半角英数)
電話番号※ － － (半角数字)
FAX番号 － － (半角数字)
郵便番号※ － (半角数字)
都道府県※
市区町村※(全角)
丁目番地※(全角)
建物名

(全角)
マンション等にお住まいの場合は必ず建物名をご入力ください
受講条件
メンテ“力”UPセミナー受講日
１日目　受講時期※
受講場所
２日目　受講時期※
受講場所
申込教材 フェイスタオル
トコちゃんの腹巻（2枚組）LLサイズ　　
トコちゃんベルトⅠ
トコちゃんベルトⅡ
健美ベルト（2本入）
テキスト書籍『安産力を高める骨盤ケア』　


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